Service Prévention et Sécurité au Travail
Fiche Santé et Travail n°092
Date : 14/01/2020

MODELE de protocole 
de sécurité

Chargement / Déchargement 
Service Prévention et Sécurité au Travail
Fiche Santé et Travail n° 118
Date : 22/08/2016_VF

RENSeignements relatiFs aux operations  

Opération spécifique* 	Opération répétitive** 
* implique un protocole pour chaque opération	** implique un protocole annuel	
Collectivité	Entreprise Extérieure (EE)	
Raison sociale : 	Raison sociale : 	
Représentant :	Représentant :	
Adresse :         
   	Adresse :     

Date, horaire de livraison 	
Date et heure de l’opération :…………………………………………………………………………………………………………………	
Matin : ……………….………………………………..	Après-midi : ……………………………………………	
Déroulement de  l’opération	
Chargement 		Réalisée par la collectivité   		
Déchargement 		Réalisée par l’entreprise de transport 		
Identification des risques liés à l’opération 	
Nature des marchandises :   Denrées périssables /  Matières dangereuses (compléter page 2) /  Autres : …………….
Etat :                                      Solide /  Liquide /  Gazeux /  Pulvérulent
Conditionnement :                 Vrac /  Colis /  Palettes /  Conteneur /  Autres : ………….	
Quantité : …………………….	Poids : ………………….	
Précautions particulières : 

	
Véhicule et matériels de manutention embarqués 	
Type de véhicule accepté	Caractéristiques du véhicule	Matériel à prévoir par l’EE	
 Porteur moins de 3.5 T	 Plateau	 Benne	 Aucun	
 Porteur plus de 3.5 T	 Carrossé	 Frigorifique	 Diable	
 Ensemble articulé	 Bâché traditionnel	 Citerne	 Chariot élévateur	
 Camion remorque	 Débâchable	 Hayon électrique	 Transpalette électrique	
	 Autres : ………………………………	 Transpalette manuel	
		 Autres : ………………………	
Matériels mis à disposition par la collectivité 	
 Chariot élévateur    Transpalette électrique    Transpalette manuel     Diable     Autres : ………………..	

CONSIGNES GENERALES DE SECURITE	
Protection du travailleur	
							 Port de tout autre EPI :
…………..	
Casque	Chaussures ou bottes	Vêtements de travail	Lunettes	Gants	Masque	Protections auditives		
								
Exemple de consignes (non exhaustif) : 
▪	Immobiliser le véhicule, arrêter le moteur,
▪	Porter les Equipements de Protection Individuelle (EPI),
▪	Respecter les zones interdites,
▪	Rester en vue de l'opérateur lors des opérations,
▪	Toute présence dans le périmètre de manœuvre d'un engin ou d'un véhicule, sous une charge et dans l'aire de manœuvre d'une charge est interdite,
▪	Rouler au pas sur le parking,
▪	Stationner le véhicule (moto, auto, camion) sur la zone de livraison prévue à cet effet,
▪	S’adresser à l'agent chargé de réceptionner la marchandise,
▪	Appliquer le code de la route.

Le non-respect des consignes décrites au protocole de chargement / déchargement engagera votre responsabilité.	

Sécurité pour le transport de matières dangereuses	
Nom du produit : ………………………………………………………………………………………………	
Caractéristiques du produit	
								
Explosif	Inflammable	Comburant	Toxique	Corrosif	Dangereux pour l’environnement	CMR	Dangereux pour la santé	
								
Précaution à prendre en fonction de la caractéristique du produit :

	
Procédure et cheminement de l’opération (à la charge de la collectivité ou de l’EE) :	
 Affichage et présence des panneaux de signalisation obligatoire	
  Contrôle de la certification / habilitation du chauffeur	
  Documents de bords à présenter 	
  Présence des dispositifs de fermeture des vannes (vérifier l’étanchéité des raccords ou vannes après dépotage)	
  Branchement et identification des flexibles	
  Récupération des polluants et élimination	
  Branchement des dispositifs d’élimination de l’électricité statique	

Procédure d’alerte	
Il est interdit de transporter un blessé dans votre véhicule. En cas d'urgence et d'appel des secours externes, informer systématiquement le responsable du site.	
Documents remis par la collectivité 	

 Plans (zone de livraison, accès, circulation, infirmerie etc.)	
 Consignes d’urgence en cas d’incendie ou d’accident	
 Autres : ……………………………………………………	
Dispositions générales 	
En accord avec les prescriptions des articles R4515-4 à R4515-11 du code du travail, les deux parties signataires s’engagent à tenir à jour le présent protocole de sécurité en fonction des modifications qui pourraient intervenir pendant la durée de la prestation.
Le transporteur s’engage à transmettre toutes les modifications nécessaires au bon déroulement de l’opération à tout nouveau chauffeur amené à pénétrer sur le site.
Les signataires s’engagent à respecter les prescriptions du présent protocole ainsi que celles figurant dans les documents joints.
Toute information modifiant ce protocole sera annexée ou donnera lieu à la rédaction d’un nouveau protocole.	
Numéros d’urgence  	
	Coordonnées de l’assistant/conseiller de prévention :

	
Représentant de la collectivité	Entreprise extérieure  	
Nom : …………………………………… 	Nom : …………………………………… 	
Fonction : ………………………………..	Fonction : ………………………………..	
Signature : 

	Signature :